初診のお申し込み、ありがとうございます。 治療歴、症状などについてお教えください。 お手間をとらせ申し訳ありませんが、追加情報のご記入をよろしくお願い申し上げます。 お名前（イニシャルでお願いします） メールアドレス 今まで心療内科・精神科で治療を受けたことはありますか？ あり なし 不明 今までの診断について教えてください 統合失調症 妄想性障害 統合失調感情障害 うつ病 双極性障害（躁うつ病） 強迫性障害 PTSD 解離性障害 身体表現性障害 摂食障害 産後うつ PMS・PMDD パーソナリティ障害 アルコール依存症 アルコール以外の物質障害 性機能障害 知的障害 ADHD 自閉症スペクトラム障害 社会不安障害 パニック障害 その他の不安障害 認知症 お困りの症状について教えてください 不眠 過食、強迫 抜毛 皮膚むしり フラッシュバック 息苦しい のどが詰まる 視線が怖い 多人数の場所が怖い 確認行為が止まらない 涙が止まらない 疲れやすい 気力が無い 憂うつ イライラする 眠れない 悪夢 心配がとまらない 不安・緊張・神経過敏がある いらいらしがちで、怒りっぽい 何か恐ろしいことが起こりそうで怖い 何でもない状況で突然の不安に襲われた 何でもない状況で息苦しさを感じた 突然悲しくなる 突然涙もろくなる 強いいらだち 強い怒り 絶望感 自己批判 強い不安 強い緊張 高ぶる気持 上記に無い病名、また、参考になる症状、服用中の薬、公費負担状況（自立支援）などございましたらご記入ください（600字以内）。