初診の方の追加情報

初診のお申し込み、ありがとうございます。 症状について、分かる範囲で構いませんので、内容をお教えください。 お手間をとらせ申し訳ありませんが、追加情報のご記入をよろしくお願い申し上げます。
お名前(イニシャルでお願いします)
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今まで心療内科・精神科で治療を受けたことはありますか?
今までの診断や症状について教えてください
上記に無い病名、また、参考になる症状や質問などございましたら、400文字以内でご記入ください。