初診の方の追加情報

初診のお申し込み、ありがとうございます。  

症状の欄が「その他」となっておりますが、内容についてお教えください。

お手間をとらせ申し訳ありませんが、追加情報のご記入をよろしくお願い申し上げます。

お名前(かな)
メールアドレス
今まで心療内科・精神科で治療を受けたことはありますか?
今までの診断や症状について教えてください
上記に無い病名、また、参考になる症状や質問などございましたら、400文字以内でご記入ください。