メールアドレス |
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性別 |
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年齢 |
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受診希望日 |
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希望時間帯(複数選べます) |
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第2希望日 |
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第2時間帯(複数選べます) |
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心療内科・精神科の受診歴 |
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現在の症状について教えてください |
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当てはまる診断名がお分かりになれば教えてください |
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お仕事について(休職診断書、傷病手当金、年金などには対応致しておりません) |
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お住まいの地域 |
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服用中の精神薬について(当院では精神科以外の薬は処方いたしておりません)(ベンゾ系薬は処方制限しています。) |
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上記に無い病名、また、参考になる症状、服用中の薬、公費負担状況(自立支援)などございましたらご記入ください(600字以内)。 |
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