双極性障害にはいくつかのタイプがあります。アメリカ精神医学会の診断マニュアル（DSM）では、躁症状の強さとその持続期間によって双極性障害を分類しています。
双極I型の診断は、生涯に1回の躁病エピソードに基づいて行われます。強い躁症状に加えて、顕著な社会的/職業的障害をも引き起こすものと定義されています。
双極I型における持続期間の基準は、躁症状が1週間続くか、または、入院を必要とするほどの症状とされています。
一方、双極II型は、少なくとも1回の軽躁エピソードと、少なくとも1回のうつ病エピソードがあることによって定義されます。
軽躁の基準は躁病の基準と似たものですが、より軽度で入院を必要としないものです。
気分循環性障害は、双極性障害のさらに軽いタイプで、少なくとも2年間の気分変動に基づいて診断されます。
気分循環性障害でみられる気分変動は「アップ」と「ダウン」の両方向に向かいますが、躁病、軽躁、うつ病の基準を満たすものではありません。
薬物や甲状腺疾患などによって躁症状がもたらされる場合があります。この場合は、物質誘発性とか、他の特定される双極性障害と診断されます。
遺伝素因などにより、双極性障害に脆弱な人が抗うつ薬を処方されると躁状態になることがありますが、単なる抗うつ薬の副作用である場合も多く、慎重な判断が必要です。
抗うつ薬治療中に、易怒性、いらだち、焦燥などの非特異的症状だけが出現する場合には、躁症状とはいえません。
大規模な疫学研究では、双極I型障害の生涯有病率は1％、双極II型障害では3％であることが示されています（Kessler）。本邦での調査では、これよりも遙かに少ない有病率が報告されています（およそ10分の1程度）
双極性障害の人の多くが、不安障害と物質乱用障害を併発しています。（併存率はそれぞれ93％と61％と報告されています。（Kessler/Regier）
つまり、双極性障害を効果的に治療するには、併存する症状を十分に考慮する必要があるということを意味します。
双生児の研究では、双極性障害の発症の90％以上が遺伝性であることが示唆されていますが、症状の経過は、心理社会的環境の影響を強く受けます。
躁病エピソードは、睡眠障害や過度の目標追求によって誘発されることがあります。
双極性障害におけるうつ病エピソードは、否定的な人生の出来事、不適応な認知スタイル、社会的支援の欠如などが引き金となることが知られています。
このことは、精神療法が双極性障害の治療に有効であり、薬物療法に効果的に追加できる可能性があることを示しています。
双極II型は、機能障害を引き起こさないという点で、DSM診断の中で特異なものです。
また、双極II型と（単極性の）うつ病を区別する決め手となる軽躁エピソードは、定義が曖昧であるため正確な評価が困難で、診断に苦労します。
しかし軽躁エピソードの診断はとても重要です。双極II型の人は、双極I型やうつ病の人よりも自殺のリスクが高いとする研究があるからです(Dunner)。
うつによる気分の落ち込みと、軽躁による衝動性が合わさって、自殺につながる可能性が高まります。
双極II型を正しく診断しなければ、治療にも問題が生じます。双極II型に抗うつ薬が処方されると、躁症状を引き起こしたり、病状を悪化させたりする可能性があるからです。
うつ症状については、双極I型と双極II型でその重症度に変わりが無いと考えられますので、その点からも、双極II型は双極I型より軽い病気であると考えるべきではありません。
診断について
双極性障害の方の生活・社会歴では、しばしば、対人関係や夫婦関係の軋轢、不安定な職歴、経済的な困窮、繰り返す法的問題などが見られることがあります。
また、双極性障害の方には、不安障害、パニック障害、物質乱用などの併存疾患が、比較的多く見られます。
DSM-IVからDSM-5となって、双極性障害は診断基準が改訂され、中核症状としてエネルギー/活動性の増加を含むようになりました。
双極Ⅰ型の診断基準を、簡略化して示します。
中核症状である気分の高揚、易怒性、エネルギーの増加などを示している期間に、以下のような症状を3つ以上呈します。
(1)肥大した自尊心や誇大感
(2)睡眠の必要性の低下（例：3時間程度の睡眠でよく寝たと感じる）
(3) いつもよりよくしゃべる、迫られるように話し続ける
(4)アイデアが次々と湧いたり、思考が頭の中で競争しているように感じる
(5)注意散漫（重要でない、または無関係な外部刺激に注意が集まってしまう）が報告や観察によって確認される
(6) 目標を定めた活動の増加（社会的なもの、職場・学校でのもの、性的なもの）、または精神運動性の焦燥（すなわち、目的もない、目標を定めたものでも無い活動）の増加
(7)悲惨な結果になる可能性が高い活動に、過度に関与する（例：自由奔放な購買活動、軽率な性的行為、愚かな事業投資への従事）。
このような症状が、社会的または職業的機能に著しい障害をもたらします。または、自分や他人への危害を防ぐために入院を必要とするほど重度です。または、精神病的特徴があります。
以上のような躁病エピソードは、物質や薬物に起因するものではありません。
双極I型の診断には、少なくとも生涯に1回の躁病エピソードが必要です。
双極Ⅱ型の診断基準を、簡略化して示します。
中核症状として、異常かつ持続的に高揚した、膨れ上がった、または易怒的な気分が明確に存在し、加えて、目標を定めた活動やエネルギーの増大がある。このような明確な期間が、少なくとも4日間連続して続き、1日のほとんどすべての時間、ほぼ毎日存在する。
中核症状である気分の高揚、易怒性、エネルギーの増加などを示している期間に、以下のような症状を3つ以上呈します。このような行動は、その人の通常の行動からは考えられないほど、著しく違った行動です。
(1)肥大した自尊心や尊大さ
(2)睡眠の必要性の低下（例：3時間程度の睡眠でよく寝たと感じる）
(3) いつもよりよくしゃべる、迫られるように話し続ける
(4)アイデアが次々と湧いたり、思考が頭の中で競争しているように感じる
(5)注意散漫（重要でない、または無関係な外部刺激に注意が集まってしまう）が報告や観察によって確認される
(6) 目標を定めた活動の増加（社会的なもの、職場・学校でのもの、性的なもの）、または精神運動性の焦燥（すなわち、目的もない、目標を定めたものでも無い活動）の増加
(7)悲惨な結果になる可能性が高い活動に、過度に関与する（例：自由奔放な購買活動、軽率な性的行為、愚かな事業投資への従事）。
このようなエピソードは、症状がないときのその人本来の特徴から見て、明らかに違っている。
気分の乱れや機能の変化は、他人から観察可能である。
このようなエピソードは、社会的または職業的機能に著しい障害を生じさせるほど重症ではない。また、入院を必要とするほどの重症でもない。精神病症状は存在しない。
このようなエピソードは、物質や薬物に起因するものではない。
軽躁病エピソードは双極I型によくみられますが、双極I型の診断に必要ではありません。
双極II型の診断には、過去または現在の軽躁病エピソードと過去または現在のうつ病エピソードが必要です。
双極Ⅱ型の多くの人にとって、軽躁病エピソードはうつ病エピソードの後の「よい状態」の期間であり、特に質問されない限りは、軽躁症状を話さないかもしれません。
そのような場合、その人は双極性障害の診断に異議を唱えることさえあります。
双極性障害におけるうつ症状は、うつ病の症状と酷似しています。
両者の鑑別に役立つ特徴を以下に示します。
(1) 既往歴における躁病（双極I型）または軽躁病（双極II型）の存在。
(2) 若い発症年齢。うつ病の症状が20代半ばから後半に初めて現れるのに対して、双極性障害の症状は13歳から18歳で見られる（Perlis RH）。
(3) 非定型な特徴。双極の人は、単極うつの人と比較して、過眠、過食、拒絶に対する過敏反応など、「非定型」うつ病の特徴を示すことが多い。また、気分の不安定さ、精神病症状、精神運動遅滞、病的な罪悪感なども、より双極性障害であることを予測する因子となっている。
(4）病状の経過。双極性障害は、うつ病に比べて再発の頻度が高く、発症が早いのが特徴です。特にメランコリックや精神病的な特徴を持つうつ病を頻繁に再発した病歴は、双極性障害の指標となる可能性がある。
(5）治療歴。抗うつ薬が効かない既往歴は双極性障害の診断を示唆している可能性がある。また、抗うつ薬の単剤治療は、双極性障害患者を抑うつ状態から躁状態に急速に「切り替える」リスクを増大させる可能性がある。
(6）家族歴。家族に気分障害の既往歴があることは、双極性障害の強い予測因子である。
DSM-IVで用いられた「混合性エピソード」（Mixed episodes）に代わって、DSM-5では「混合性の特徴を伴う」（Mixed features ）という新しい特定詞が用いられています。
躁症状とうつ症状を併発している患者は、抑うつと絶望感に加えて、著しいエネルギー、衝動性、過敏性を示すことがあります。
混合性の特徴を伴う躁病・軽躁病エピソード
躁病または軽躁病エピソードの基準を完全に満たし、かつ以下のうつ症状の少なくとも3つを有する。
（1）顕著な不快気分、または抑うつ気分
（2）活動に対する興味や喜びの減退
（3）精神運動遅滞
（4）疲労や気力の低下
（5）無価値感や、過剰な/不適切な罪悪感
（6）死に対する反復思考
混合性の特徴を伴ううつ病エピソード
うつ病エピソードの基準を完全に満たし、かつ以下の躁/軽躁症状のうち少なくとも3つを有する。
（1）気分が高揚、拡大している
（2）肥大した自尊心や尊大さ
（3）いつもより多弁、迫られるように話し続ける
（4）アイデアが次々と湧いたり、思考が頭の中で競争しているように感じる
（5）エネルギーの増大や目標を定めた活動の増加
（6）悲惨な結果になる可能性が高い活動に、過度に関与する
（7）睡眠の必要性の低下
躁症状の期間について。DSM-5では、双極I型・7日間、双極II型・4日間と、エピソードの最低持続期間が定められています。
しかし、実際の臨床現場では、これらの最小持続期間の基準を満たさないエピソードの人が多く存在します。
DSM-5では、新たに「他の特定される双極性障害および関連障害」（other specified bipolar and related disorders）という分類が示されました。
これには、過去にうつ病の病歴があり、持続期間以外は軽躁エピソードの基準を満たす人や、双極II型の診断を確定するのには十分な軽躁症状がない人（持続期間の4日間基準は満たす）が含まれています。
以下に、自記式の双極性障害スクリーニング問診票であるMDQを紹介します。
MDQ（The Mood Disorder Questionnaire：気分障害質問票）
一問一答に精一杯お答えください。
1. 今までに、いつもの自分ではないという時期があり、そしてその時に・・
① 他の人から見て、普段のあなたとは違うと思われてしまうほど、またはトラブルに巻き込まれてしまうほど、気分が良かったり、気分が高揚してたりしたことはありますか？
（はい/いいえ）
② 人に怒鳴ったり、喧嘩や口論をしたりするほどイライラしていたことはありますか？
（はい/いいえ）
③ いつもよりもずっと、自分に自信が持てると感じたことはありますか？
（はい/いいえ）
④ いつもよりずっと睡眠時間が少なくても、それほど困らないと感じたことはありますか？
（はい/いいえ）
⑤ いつもより多弁になったり、早口になったりしましたか？
（はい/いいえ）
⑥ 考えが頭の中を駆け巡って、心を落ち着かせることができなかったことはありますか？
（はい/いいえ）
⑦ 周りのことに気を取られやすく、集中したり、持続的に取り組んだりするのに苦労したことがありますか？
（はい/いいえ）
⑧ いつもよりずっとエネルギーに満ちていると感じたことはありますか？
（はい/いいえ）
⑨ いつもよりずっと活動的であったり、多くの活動を行っていたりしたことはありますか？
（はい/いいえ）
⑩ いつもよりずっと社交的だったり、外交的だったりしましたか；例えば、夜中に友人に電話をかけるとか
（はい/いいえ）
⑪ いつもより性についての関心が高まったりしましたか？
（はい/いいえ）
⑫ いつもの自分ならしないようなことをしたり、他の人から見れば、やり過ぎ、愚かしい、または危険だと思われるようなことしたことがありますか？
（はい/いいえ）
⑬ 浪費によって、自分や自分の家族を困らせたことはありますか？
（はい/いいえ）
2. （上の1. で1つ以上に「はい」と答えた方に聞きます）①～⑬のことが、2つ以上同時に起こったことはありますか？
（はい/いいえ）
3. 上記のことで、どのくらい困りましたか、例えば、仕事に支障があった、家族関係に問題があった、お金で困った、法律のトラブルがあった、口論や喧嘩をしてしまったなど。
[ ]問題なし
[ ]軽微な問題
[ ]中程度の問題
[ ]深刻な問題
あなたの血縁者（子供、兄弟姉妹、両親、祖父母、叔母、叔父）の中に双極性障害の人はいますか？
（はい/いいえ）
判定：No.1の13項目のうち7項目が「はい」、No.2が「はい」、No.3が「中等度または重度」の場合は、判定が陽性となります
以上13項目のうち7項目以上が「はい」であり、2つ以上の症状が同時に発生していることを確認し、機能障害が中等度から重度であると評価した場合に、MDQは陽性であると考えられます。
双極性障害の人の多くは自分の症状についての洞察力に欠けていますので、家族や友人に代わってMDQを記入してもらうことは有益です。
対面での診察
詳細な臨床面接では、過去と現在の症状に関する包括的な病歴に基づいて、双極性障害の診断を正式に確定します。第三者からの情報収集も必要です。
対面診察では、特に以下の事柄について確認します。
躁病または抑うつ症状の過去または現在のエピソードの存在。
自殺願望または殺人願望の有無を含むエピソードの持続期間と重症度。
仕事、社会、家族の役割における機能に対して、エピソードが与えている影響。
合併症（薬物乱用、パーソナリティ障害、PTSDを含む不安障害など）の有無
治療歴および治療に対する反応性。
家族歴
以上により得られる情報は、診断を確定するだけでなく、治療計画の重要な要素となります。最適な薬物療法や治療的介入を選択するのに役立ちます。
躁症状の確認
DSM-5では（DSM-IVと比較して）、躁症状の存在を確認する上で、気分に加えて活動性とエネルギーの増加が重要であることを強調しています。
また、確認された躁症状が、物質乱用、併用薬、または他の医学的病因などの他の原因によって説明されないことを確認する必要があります。
鑑別診断
不安障害は双極性障害と似た状態を呈したり、双極性障害と併存したりすることが多くあります。
特に、精神運動の加速や緊張、激越などの症状については、不安障害によるものか軽躁によるものか、（またはその両方によるものか）を医師は適切に判断しなければなりません。
注意欠如/多動性障害(ADHD)
ADHDの特徴は、過活動性や衝動的な行動、判断力の低下などで、双極性障害の症状と重なることがあります。
また、ADHDと双極性障害の併存もよく見られます。ADHDの併存は、双極性障害の経過を修飾します。
物質乱用と依存は、双極性障害における最も一般的な併存疾患の一つです。
乱用と依存が気分エピソードに先行したり、気分エピソードとともに存在したり、気分エピソードに続いて起こったりすることがあります。
混合性の特徴の確認
不眠症、焦燥感、食欲の変化、精神病的特徴、自殺念慮などは、混合性でよく見られる症状です。
混合性の特徴を持つ患者さんは、時間の経過とともに、うつ病だけのエピソードや、躁病だけのエピソードへと進行することがあります。
機能性の確認
患者さんの家族関係の不安定性（例えば、本家との疎遠、離婚、頻繁な再婚）や雇用（頻繁な転職、仕事の困難、失業）、経済的困難（破産、良い時期と悪い時期の繰り返し）、衝動的または無謀な行動の履歴（性感染症、望まない妊娠、薬物乱用、事故）などが含まれます。
双極性障害の重症度については、抑制の欠如、判断力の低下、リスクテイク、攻撃的な行動、などはすべて、重度の躁病エピソードと関連しています。
双極性障害では、他の精神疾患の併存率も高く、特に、不安障害（PTSDなど）、パーソナリティ障害、ADHD、およびアルコールまたは薬物依存などが多く認められます。
DSM-5では、双極性障害の診断に「不安性の苦痛を伴う」（anxious distress）という特定詞を組み入れることで、不安が双極性障害の予後の重要な修飾因子であることを認めています。
双極性障害の人たちには、心血管疾患や代謝障害などの慢性的な身体疾患もまたよく見られます。
これらの疾患は、一部は双極性障害に関連したライフスタイルや行動を反映していて、平均余命を著しく短くする可能性があります。
家族歴
家族歴は双極性障害の診断に非常に有益です。双極性障害の方の80％から90％には、双極性障害やうつ病（MDD）を含む気分障害の既往歴を持つ家族が存在します。
注目すべきこととして、「連絡の取れない」親やその他の親族の存在があります。例えば、家族を捨てた可能性のある親、投獄された可能性のある親、患者さんが幼少期に亡くなった可能性のある親などです。そのような親族が、双極性障害に罹患していた可能性が高いことも示されています。
治療について
抗うつ薬単剤療法に反応しないという病歴は、患者がうつ病ではなく双極性障害であることを示唆しているかもしれません。
躁症状が単剤療法では効果が得られない時には、気分安定薬（リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン）と非定型抗精神病薬の併用療法が多く用いられます。
クエチアピンは、双極性障害の躁エピソードと抑うつエピソードの両方の治療のための単剤療法としてFDAに承認されている唯一の薬物です。
混合状態の患者さんでは、リチウムは有意な効果をもたらさないという報告があります。
混合状態を経験している多くの患者さんでは、典型的には非定型抗精神病薬と気分安定薬の併用療法が必要であると考えられます。
維持療法で、気分障害エピソードの再発を完全になくすことはできませんが、減少させることができます。
なぜ完全に再発を防げないのかについては、一つは薬物の有効性に限界があるからですが、もう一つの大きな理由に服薬アドヒアランスの悪さが上げられています（薬を規則的に服用しない）。
多くの患者さんでは、急性期に有効であった薬物が維持治療の第一選択となっています。
臨床試験では、最適用量のリチウムは再発率を50％減少させるとされています。
混合状態や妄想などの非定型的特徴を有する場合には、カルバマゼピンの方がリチウムよりも有効性が高いと考えられています。
双極性障害の人では、特に心血管系などの併存疾患も多く、早期死亡のリスクが高いとされますので、一般的な医療の必要性も高いと言えます。
双極性障害では、睡眠の変化が気分状態の変化の引き金となり得ますので、睡眠を改善するための介入は有用です。
妊娠中の女性では、気分を安定させるために治療を維持することが不可欠であると言えます。
双極性障害の治療においては、患者さんの適応能力や問題解決能力を向上させ、自己管理や自己モニタリング能力を向上させることはとても重要です。
